报送牌号注册请求事变清单
收文日期：
署理构造： 寄文日期：
序号
申 请 人 名 称
国籍
牌号称号
种别
备注
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注：（1）此表一式二份。一份随文邮寄，一份自留（注销邮寄日期及条码号）。
（2）[收文日期]由牌号局填写。
（3）署理构造德律风： 收文员:_________
